简ti版| 繁ti版
网誮uС諭Pv6
当前位置:首页 > 摩斯国际官网公开 > 政府文件 > 部门文件
发文单位:摩斯国际官网市yi疗baozhangjucheng文ri期:2020年11月29ri
标  题:摩斯国际官网市yi疗baozhangju关于印发摩斯国际官网市基benyi疗bao险住院yi疗fei用DRGdian数付fei结算实施细则(试行)的通知(河yibao发〔2020〕26号)
发文字号:河yibao发〔2020〕26号发buri期:2020年11月30ri

福鹿会官方app

2020-11-30 11:00     来源:摩斯国际官网市yi疗baozhangju
分享 微信
微博 縵han泓/a> qq
【字ti: 打印

各xian(区)yi疗baozhang,全市各dingdianyi疗机构:

现将《摩斯国际官网市基benyi疗bao险住院yi疗fei用DRGdian数付fei结算实施细则(试行)》印发给你胵ian?020年12月1riqi在全市实施,请遵照执行。

附件:摩斯国际官网市基benyi疗bao险住院yi疗fei用DRGdian数付fei结算实施细则(试行)

??????????????????????

摩斯国际官网市yi疗baozhangju

?????????????????????????2020年11月30ri


附件

摩斯国际官网市基benyi疗bao险住院yi疗fei用DRGdian数付fei结算实施细则(试行)

第一章 总则

第一条为进一bu强化基benyi疗bao险基金管li,合li控制yi疗fei用增长,quebaoyi疗bao险基金收支pingheng,genjuou裨篵an公厅关于进一bushen化基benyi疗bao险支付方式gai革的指导意jian》(国ban发〔2017〕55号)、《中共中央国务院关于shen化yi疗baozhang制dugai革的意jian》(中发〔2020〕5号)和ou阄骰鵥enyi疗bao险住院yi疗fei用DRG付feizan行ban法》,结合我市实际,制dingben实施细则。

第er条 ben细则适用于摩斯国际官网市职工基benyi疗bao险(以下简chen“职工yibaoao┖蚦heng乡jimin基benyi疗bao险(以下简chen“jiminyibaoao┑淖≡簓i疗fei用付fei。

第san条摩斯国际官网市基benyi疗bao险dingdianyi疗机构开展的住院yi疗服务,实施总额预算管li下以ji病诊断相关分组(以下简chen“DRGao└秄ei为主,按项目付fei相结合的yibao支付方式,探索病qing简单稳ding的病种按床ri付fei、中yi治疗项目为主的病种按疗效付fei的复合式yibao支付方式。

第四条 ben市采取DRG病组dian数法与dingdianyi疗机构就参bao人员住院yi疗fei用进行付fei,参bao人员按原有yibao政策与dingdianyi疗机构结算住院yi疗fei用。

第er章 dian数法付fei总额预算

第wu条实行总额预算管li,按照“以收ding支、收支pingheng、略有jie余”原则,以基benyi疗bao险年du基金收支预算为基础,合liqueding纳入DRG付fei管li的年du统筹基金支出总额预算(简chen“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括我市参bao人员在ben地和自治区内yi地住院的统筹基金支出金额,bu再细化mingque各yi疗机构的总额控制指标。

第六条 职工yibao和jiminyibao的基金分别纳入DRG总额预算,bing向dingdianyi疗机构公开。

(一)职工yibao统筹基金支出预算总额包括以下项目:门诊特shu慢性病(包括yi地)统筹支出预算、普通住院(ben地及区内yi地)结算统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外yi地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病统筹支出预算、年秗engに愕鱦ie金及法律法guiguiding的其他支出预算。

职工yibaodian数法付feiDRG预算总额=职工yibao统筹基金支出预算总额-门诊特shu慢性病(包括yi地)统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外yi地住院结算统筹支出预算-非DRG试dianyi院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病统筹支出预算-年秗engに愕鱦ie金-法律法guiguiding的其他支出预算。

(er)jiminyibao统筹基金支出预算项目包括:门诊(han普通门诊统筹、门诊特shu慢性病、门诊意外shang害、急诊liu观、院前急诊)统筹支出预算、jiminyibao住院统筹支出预算、家庭yi生签约服务fei统筹支出预算、大病bao险参bao缴fei支出预算、yi地结算(han市内手工结算)统筹支出预算、年秗engに愕鱦ie金及法律法guiguiding的其他支出预算。

jiminyibaodian数法付fei统筹基金预算总额=jiminyibao统筹基金支出预算总额-门诊统筹支出预算-家庭yi生签约服务fei支出预算-大病bao险参bao缴fei支出预算-yi地结算(han市内手工结算)统筹支出预算-年秗engに愕鱦ie金-法律法guiguiding的其他支出预算。

第七条年duDRG基金总额预算quedinghou,原则shangbu再调zheng。que因政策调zheng、突发重大疫qingdengke观因素造cheng基金支出发出重大变动的,由各级yibao经ban机构组织dingdianyi疗机构通过协shang方式给yu合li调zheng。当年实际筹资buzushi,congli年结余基金中补zu,年zhonggenjuyi地住院支出实际qingkuang对年duben地住院预算基金进行决算。

第八条我市yibao经ban机构可对紧密xingxian域yi共ti各cheng员单位DRG付feideng进行单独核算,经qian头yi疗机构ti出,yibao经ban机构可统一打包支付给qian头yi疗机构。

第san章 病例hua分和差yi系数queding

第九条 统一执行自治区及国家yibao部门颁bu的ji病分类、手shu操作、诊疗项目、药品分类、yi用耗材bianma、病案首页、yibao结算清单deng标准。

第shi条统一执行自治区yibao部门和卫生健kang部门联合颁bu的DRG分组和权重。DRG权重穋ong砨u同DRG之间技shunandu、资源消簃ou蘢u或yi疗服务chengben祋ue矫娴牟畋鹨约an煌瑂hi期yibao政策的管li重dian。mouDRG权重=全区该DRG中病例的例均fei用÷全区所有病例的例均fei用。

第shi一条病组分为稳ding病组和bu稳ding病组。组内病例数<5例(统ji学shang认为yangben量小于5的bu适用于统ji学分析)或组内变yi系数(CV謉an?gt;1的为bu稳ding病组,其他的为稳ding病组。

????稳ding病组的病例可hua分为高倍率病例、低倍率病例、zheng常病例,具tihua分标准如下:

????(一)高倍率病例:稳ding病组中基准dian数小于deng于100且实际合guifei用高于相同deng级yi疗机构病组ping均fei用3倍的病例;基准dian数大于100bing小于deng于200且实际合guifei用高于相同deng级yi疗机构病组ping均fei用2.5倍的病例;基准dian数大于200bing小于deng于300且实际合guifei用高于相同deng级yi疗机构病组ping均fei用2倍的病例;基准dian数大于300bing小于deng于500且实际合guifei用高于相同deng级yi疗机构病组ping均fei用1.5倍的病例;基准dian数大于500且实际合guifei用高于相同deng级yi疗机构病组ping均fei用1.3倍的病例。

????(er)低倍率病例:稳ding病组中fei用低于相同deng级yi疗机构病组ping均fei用0.3倍的病例。

(san)zheng常病例:除高倍率和低倍聅hi酝獾娜胱椴±Ⅻ/p>

第shier条在稳ding病组中有部分病组为诊断相对mingque,无bing发zheng或合bingzheng、yi疗fei用相对稳ding、各级别yi疗机构都neng开展的基础病组,这部分基础病组由自治区统一选择queding。

第shisan条差yi系数的queding。差yi系数是ti现bu同yi疗机构间的yi疗服务chengben、yi疗服务质量和yi疗服务neng力deng差yi,genju我市实际住院病例li史数ju、yi院deng级deng因素queding如下:

(一)稳ding病组

统一使用deng级差yi系数,deng级差yi系数=该deng级yi疗机构benDRG病组的例均fei用÷全区所有yi疗机构benDRG病组的例均fei用,ji算结guo四舍wu入houbaoliu8位小数。原则shang低deng级yi疗机构bu得高于shang襤uan秠i疗机构的deng级差yi系数,如出现该qingkuang由各级yibao经ban机构组织专家tao论queding。

为促进分级诊疗,对于基础病组各yi疗机构采用相同的差yi系数,实衳ing琧heng同病同价结算。

(er)非稳ding病组:dian数差yi系数queding为1。

第shi四条特shu病例单议。对非稳ding病组、无法分入DRG的病例、实际资源消耗与病组(病例)ping均fei用偏离较大、开展新技shu(符合卫生健kang行政部门guiding且为我市首次施行的yi疗技shu)、无相应li史数judengqingkuang的特shu病组可进行zheng组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议。

符合纳入特病单议范围的病例,yi疗机构应在ben年du内及shi向所在yibao经ban机构ti出申请,bing如实准备好相关材料(所需材料内容ling行queding)。yibao经ban机构及shi组织专家评审que认合lichao支或buzu的部分fei用,给yu调zhengdian数或支付标准。

第四章DRG病例dian数ji算及queding

第shiwu条 DRG基准dian数以li史发生的合liyi疗fei用数ju为主要依ju进行ji算,ji算结guo四舍wu入houbaoliu8位小数。各DRG的基准dian数=该DRG权重×100。

第shi六条 病例dian数ji算。

(一)zheng常病例dian数=对应的DRG基准dian数×差yi系数;

?? (er)低倍率病例dian数=对应的DRG基准dian数×(该病例实际发生yi疗fei用÷全区benDRG病组例均fei用),最高bu得chao过该DRG基准dian数。

(san)高倍率病例dian数=对应的DRG基准dian数×差yi系数+单议hou的核准zhui加dian数。

其中:高倍率病例单议hou的核准zhui加dian数=核准zhui加倍数×基准dian数×差yi系数;核准zhui加倍数=(该病例实际发生yi疗fei用-bu合liyi疗fei用)÷相同deng级yi疗机构的DRG例均fei用-高倍率判dingjie值。

  1. zheng组单议病例dian数=(病例实际总fei用-单议quedingbu合lifei用)÷全区DRG例均fei用×100。

(wu)月du总dian数=月du所有病例dian数之和。

(六)年du总dian数=年du所有病例dian数之和。

第wu章 基金结算管li

?? 第shi七条年秗engじ丁ibao经ban机构于每年1月给dingdianyi疗机构预付2个月shang年du统筹基金月均支付fei用,以jian轻dingdianyi疗机构资金垫付压力,预付fei用在次年1月重新核ding,差额补退。

第shi八条月秗engじ丁T露rengじ侗壤騭hangbu低于月du应预付金额的95%,其余部分作为服务质量baozheng金。服务质量baozheng金在次年年du质量服务縥i澜崾鴋ou,依ju縥i澜醙uo决ding是否返还。

????(一)病例分组

????1.病案shang传:yi疗机构原则shang每月13ri(如遇国家法dingjie假ri,则往hou顺延)前完chengshang月住院病例的病案shang传工作。

????2.病例分组:所在yibao经ban机构在yi疗机构完cheng病案shang传hou5个工作ri内,完cheng病例数ju分组、初审及分组结guo蟣u⒐ぷ鳌Ⅻ/p>

????3.反kui调zheng:yi疗机构收到分组结guohou7个工作ri内,完cheng对分组结guo的核对糰n“甘齤u的反kui调zheng工作。

4.zhong审que认:yibao经ban机构在yi疗机构完cheng反kui调zheng工作7个工作ri内,完cheng病例数ju分组、zhong审que认工作,bing将最zhong分组结guo蟣uⅰⅫ/p>

5.yi疗机构每月未neng按以shangguidingshi间jiedianshang传或反kuihourengbuneng入组的病案,待补录shang传hou全部gui于年底进行入组,bing于清算shi拨付。

(er)月dudian值ji算

月dudian謉an皆露rengに恪略耫u总dian数。月秗engに恺DRG总额预算×该詌u輘hang年du住院统筹基金fei用zhan比。月du总dian数=yi疗机构月du住院病例预核总dian数。以shang公式中“yi疗机构住院”是指按dian数法付fei住院病例(下同),预核总dian数是所有病例单议前最高dian数之和。具ti月秗engに恪⒉±齞ian数ji算如下:

????1.月秗engに悴握誷hang年du各詌u萃吵锘鹬С鋈ㄖ兀詁en年du纳入总额管li的预算总额进行分配;

????2.稳ding病组内zheng常病例dian数=zheng常病例dian数;

3.稳ding病组高倍率病例预拨dian数=该病例所在病组zheng常病例病例dian数。

4.稳ding病组内低倍率病例dian数=低倍率病例dian数;

5.非稳ding组zheng组单议预拨dian数预拨比例zanding为70%。

????(san)fei用拨付

每月实际拨付yi疗机构fei用=yi疗机构月秗engげei用金额+(特病单议核准zhui加dian数×对应月月dudian謉an猎げΡ壤?扣除dian数×对应月月dudian值。

yi疗机构月秗engげei用金额=(该yi疗机构月秗engげψ躣ian数×月dudian值-该月huanzhe支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。

(四)各yibao经ban机构在zhong审que认hou5个工作ri内genju月秗engに恪⒃耫u病例总dian数、月dudian值进行月秗engじ禸ing将fei用拨付结guo发bu。需评审的病例由经ban机构每季du组织评审,符合条件的病例fei用在评审que认次月拨付。经ban机构同shi需加强对病例进行审核,bing于审核次月扣jian违gui病例相应fei用。

第shi九条年zhong清算。

(一)yibao经ban机构genjuDRG基金总额、年du总dian数、年dudian值、年du基金收入、年du考核deng进行年zhong清算。

年zhong清算金额=年du总dian数×年dudian值-出院结算shi参bao人员应支付fei用-已预付fei用-其他资金应支付fei用-年du考核扣除fei用。其他资金应支付fei用指职工大病bao险、jimin大病bao险、yi疗救助、公务员yi疗补助deng应支付的yi疗fei用。

年dudian謉an剑阣u住院yi疗总fei用-年du住院统筹基金fei用+DRG基金总额)÷年du总dian数

????yi疗机构年du总dian数=该yi疗机构年du核准总dian数-全年扣除dian数

?? (er)基于yi疗机构dian数法年zhong清算拨付fei用,genju对yi疗机构进行年du考核的结guo,按guidingji算yi疗机构年zhong清算fei用bing拨付。yi疗机构dian数法付fei年zhong清算拨付fei用按照如下公式ji算:

yi疗机构年zhongdian数法付fei病例清算拨付fei用=yi疗机构年du病例总dian数×年dudian值×考核系数–年duhuanzhe支付现金总额(hanyi疗救助祋ue莥ibao基金支付项目)–累ji月du已拨付fei用。

  1. 为baozhengyi疗服务质量,dingdianyi疗机构按dian数结算年结余率bu得高于实际消fei总额的30%,chao出的bu合li部分buyu拨付;yi疗机构按DRGdian数法付fei病例年duyi疗总fei用中自feifei用比例原则shangbu得chao过10%,chao出的bu合li部分cong年du应拨付统筹基金中扣除。

(四)执行预拨制duhou,年zhong清算shi,如guo预拨fei用大于年zhong清算fei用,chao出部分年zhong清算shiyu以回收。

(wu)由于li史病案数jubu准que导致的分组问题,年zhongshi可采用当年数ju重新ji算病组dian数差yi系数。

第六章 yi疗服务质量管li

第ershi条摩斯国际官网市DRG付feigai革工作领导小组各cheng员单位要按照各自职责,加强对DRG付fei工作的组织领导簍u喽焦躭i。yibao部门要qian头做好DRGyibao支付方式gai革蚿ingぷ鳎晟聘飨钆涮状胧N郎ang部门要加强yi疗服务管li和病案质量控制,ti高ji病诊断和手shu操作bianma准que率。财政部门要会同yibao部门加强yibao基金预算管li簍u喽绞凳Ⅻ/p>

第ershi一条yibao经ban机构完善dingdianyi疗机构协议管li和对应的考核指标。chong分运用大数ju技shu、智neng监控系统加强对dingdianyi疗机构yi疗服务行为的ri常监督和过程考核,重dian防范yi疗fei用增长、门诊和住院量yi常增长、低倍率病例增加dengyi常波动,避免bing遏制可neng存在的分解住院、推诿拒收重zheng病人、升级诊断和服务buzu以及向门诊或院外zhuan嫁yi疗fei用deng现象。试运行期间对shangshu违gui行为涉及的yi疗fei用buyu结算病例dian数,zheng式运行houyi疗服务行为监管ban法ling行guiding。

第ershier条dingdianyi疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合li检查、合li治疗、合li用药、合li收fei,bu得人为jian少必要的yi疗服务而ying响yi疗质量。dingdianyi疗机构应合li控制住院病人自feifei用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收fei,应与病人的病qing糰n〕碳窃叵喾稀<忧坎“钢柿抗躭i,严格按誾han膊≌锒媳曜糶ui范填xie,bu得人为升级ji病诊断。

第ershisan条紧密xingxian域yi共ti的qian头yi疗机构要落实yi共ti内各cheng员单位的监督管li,baozhang分级诊疗和yibao政策执行的gui范运作。yi共ti内cheng员单位因yibao违gui行为受到处li的,qian头yi疗机构承dan主要责任。

第ershi四条yin入第san方监管服务,各级yibao经ban机构要ding期组织DRG支付gai革技shu专家和dingdianyi疗机构有关人詁ao宰≡翰“附衘iao叉抽yang检查,抽yang比例为5-10%,必要shi可组织专家评审。bu断加强智neng审核,ti高对yibao大数ju的挖掘分析neng力,切实ti升yibao智neng监管水ping。

第七章 其他

第ershi七条ben细则cong2020年12月1riqizheng式执行,执行期间如国家、自治区有新gui的,cong其guiding。

公开属性:主动公开

文件下载:

关联文件: